理赔类
职工参与“二次报销”应具备什么条件？
参加北京市基本医疗保险，由市总工会管理的工会会员，且持有工会会员互助服务卡的在职职工，所属工会组织正常足额缴纳工会经费、保费，可参与“二次报销”赔付。
- 职工新办工会会员互助服务卡，何时可以参与“二次报销”赔付？
工会会员办卡当日起，即可参与“二次报销”赔付（例如：2025年6月1日办卡并开通，6月1日符合条件的医保报销费用即可参与赔付），办卡前的医保报销费用不参与“二次报销”赔付。
- “二次报销”是针对哪一部分的费用？
“二次报销”涉及门诊、住院两类费用。门诊部分是针对职工在一个自然年度内不超过封顶线的“自付一”部分的累计金额减去起付线（1800元），按20%比例进行报销；住院部分是针对职工每次住院不超过封顶线的“自付一”部分减去起付线（首次住院1300元，二次及以上住院650元），剩余部分按20%比例进行报销。
- 什么是“自付一”、“起付线”、“封顶线”？
（1）“自付一”是医保范围内职工自付金额中的一部分，在医疗收费清单专列此项，但没有累计值。“二次报销”赔付仅以“自付一”金额作为基数，职工“自付二”和“自费”不在保障范围内。“自付一”中包含起付线金额。
（2）“起付线”是医保报销的最低自付门槛，指参保人就医时需自行承担医疗费用的最低额度，超出该额度的部分才能按规定比例报销。“二次报销”门诊起付线金额是1800元，首次住院起付线金额是1300元，第二次及以上住院起付线金额是650元。
（3）超“封顶线”是指超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的费用。“二次报销”门诊“封顶线”金额是10260元，住院“封顶线”金额是89535元。
- “二次报销”与单位补充医疗报销冲突吗？
封顶线以内“自付一”金额报销与单位补充医疗报销不冲突。“二次报销”是通过社保数据比对职工医疗费用信息，然后直接将互助金打入职工工会会员互助服务卡。封顶线以上部分“自付一”报销在扣除单位补充医疗报销基础上，再进行给付。
- “二次报销”的报销方式是什么？
目前采用工会会员互助服务卡信息与社保数据对接的方式，由保险业务系统核算互助保障金额，直接打入职工个人工会会员互助服务卡账户中，职工工会会员互助服务卡信息准确，才能及时获得理赔。
- “二次报销”是否需要职工上报纸质单据？
职工在一个自然年度内门诊或住院费用没有超过封顶线的部分，不需要上报任何单据。超过封顶线的部分，一年报销一次，通过各级工会组织逐级通知到职工。
- “二次报销”赔付时间？
对符合“二次报销”赔付条件的会员按季度进行理赔，本季度医疗费用，在下季度进行理赔，原则上赔付时间为当年5月、8月、11月、次年春节前。
- 职工如何查询是否打款？
职工可以持工会会员互助服务卡到北京银行或ATM机查询的账户余额，也可以登录北京银行小程序查询余额。另外，北京银行会发送打款短信，但如果职工工会会员互助服务卡信息中没有留存手机号码，则无法收到打款短信，职工需通过“北京工会12351”APP关联的“北京工会i会员”微信小程序修改。
- 打款失败的主要原因是什么？
基层工会在获知打款失败信息后，应联系职工核对工会会员互助服务卡信息中姓名、身份证号码是否有误，尽快进行维护、更正，在当年12月31日前完成修改，可正常参与当年的“二次报销”的赔付。
- 如果职工调动工作，是否还可以参与“二次报销”？
职工如果调动工作，应及时联系所在单位工会，将工会会员互助服务卡库中信息同步调整，调出单位工会同调入单位工会同步进行更新，保证会籍关系正常，不会影响“二次报销”赔付。
- 如果工会会员互助服务卡丢失怎么办？
职工丢失工会会员互助服务卡请尽快到就近北京银行挂失补办，新工会会员互助服务卡信息会自动在工会会员互助服务卡库中更新。
- 职工参与“非工伤意外综合保障计划”应具备什么条件？
由市总工会管理的工会会员，且持有工会会员互助服务卡的在职职工，可参与本保障计划。
- 新办工会会员互助服务卡的职工，从何时起可以参与“非工伤意外综合保障计划”赔付？
工会会员办卡当日起，即可参与“非工伤意外综合保障计划”赔付（例如：2025年6月1日办卡并开通，6月1日符合申报条件的意外事故可参与赔付），办卡前发生的意外事故不参与赔付。
- “非工伤意外综合保障计划”针对哪部分进行保障？
涵盖4项保障内容：
（1）会员本人及其未成年或在校子女因非工伤意外事故导致的伤残。
（2）会员本人及其未成年或在校子女因非工伤意外事故导致的身故。
（3）会员家庭财产因火灾导致的损失。
（4）会员家庭财产因水暖管爆裂导致的损失。
- “非工伤意外综合保障计划”如何申报？
采取逐级上报的方式，职工提供纸质材料并交至单位工会经办员，工会经办员录入保险业务系统并生成电子理赔单，并将纸质材料和电子理赔单同时进行上报。
- 会员发生意外事故后，多久可以申请“非工伤意外综合保障计划”？
自事故发生之日起，2年内申报有效。
- “非工伤意外综合保障计划”需要提交哪些材料？
（1）职工伤残或子女伤残：会员本人的身份证复印件、工会会员互助服务卡复印件、二级以上医院开具的诊断证明、检查报告单、入院记录、住院病历、手术记录、出院记录复印件；子女伤残还需提供户口本复印件或会员子女《出生医学证明》等关系证明复印件、《学生证》等在校证明；如发生交通事故须提供交通部门出具的《道路交通事故认定书》复印件。
（2）职工身故或子女身故：会员本人的身份证复印件、工会会员互助服务卡复印件、户籍管理机关的户口注销证明复印件和医疗机构或事故处理机关出具的死亡证明复印件；子女身故还需提供户口本复印件或会员子女《出生医学证明》等关系证明复印件、《学生证》等在校证明；如发生交通事故须提供交通部门出具的《道路交通事故认定书》。
（3）火灾：会员本人的身份证复印件、工会会员互助服务卡复印件、《火灾事故认定书》原件、房屋产权证或与产权证相关的证明文件复印件。
（4）水暖管爆裂：会员本人的身份证复印件、工会会员互助服务卡复印件、《水渍事故简易调查认定书》原件、损失事故现场照片、维修记录、房屋产权证或与产权证相关的证明文件复印件。
- “非工伤意外综合保障计划”的保障待遇是什么？
（1）会员因发生非工伤意外综合保障计划意外事故导致残疾时，在保障期内，按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金5,000元；因发生非工伤意外综合保障计划意外事故导致身故时，其直系家属一次性领取身故互助金20,000元。伤残互助金和身故互助金不能兼领兼得。
（2）会员子女（每名）因发生意外事故导致残疾时，在保障期内，按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金5,000元；因发生意外事故导致身故时，会员本人一次性领取身故互助金20,000元。伤残互助金和身故互助金不能兼领兼得。
（3）因火灾导致会员家庭财产损失的，在保障期内，根据消防部门出具的《火灾事故认定书》中损失金额的10%领取互助金，最高领取10,000元。
（4）因水暖管爆裂导致家庭财产损失的，在保障期内，根据物业或居委会出具的相关证明对受损面积领取一定互助金，最高领取10,000元。
