申报《在职职工住院医疗互助保障活动》、《在职职工住院津贴互助保障活动》理赔,有两种方式:职工个人申报和单位工会申报。
1.个人手机端申报,有两个申报渠道,无需提交资料。
(1)通过“北京市职工互助保障会员服务平台”微信小程序(简称微信小程序)申报,流程如下。
①登录微信小程序(首次登录需绑定)。
②点击“理赔申请”。
③录入北京市医保交易流水号。
④上传身份证正反面照片。
⑤提交理赔申请。
⑥理赔审核通过后,互助金直接打入职工银行卡。
(2)通过“北京工会12351”App(简称APP)申报,流程如下。
①登录APP(首次登录需注册)。
②点击“互助保障”—“个人理赔申报”—“申请理赔”。
③录入北京市医保交易流水号。
④上传身份证正反面照片。
⑤提交理赔申请。
⑥理赔审核通过后,互助金直接打入职工会员互助服务卡。
(3)使用APP、微信小程序申报住院类理赔,需要满足哪些条件?
参加北京市城镇职工基本医疗保险,且参保“住院医疗”或“住院津贴”或综合保障(A、B类)的在职职工,使用 12351APP、微信小程序申报住院类理赔,应满足以下条件:
①需在出院之日起 30个工作日后进行申报。
②职工年度内首次住院,单笔住院自付一费用大于 1300元。
③职工发生年度内二次(含)以上住院,单次住院自付一费用大于 650元。
④申报“住院津贴”理赔,应满足单次住院天数大于 1天。
⑤使用12351APP申报住院类理赔,需持有北京市工会会员互助服务卡。
2.单位工会申报,所需资料如下
(1)基层单位工会填报打印《互助金申请书》,并加盖基层工会章。
(2)职工本人的身份证复印件、工会会员互助服务卡复印件,需复印在一张A4纸上。
(3)住院费用清单(加盖住院收费专用章)。
3.以下情况不能使用手机端申报,需联系单位工会申报。
(1)低保人员,需提供低保证复印件。
(2)因病情需要在24小时内转诊的,需提供《北京市医疗保险转诊单》复印件。
(3)非会员本人申领互助金的,需提供关系证明、申领人身份证复印件、银行卡复印件、会员账户变更申请书(需写清楚银行卡号、开户行开户地全称、手机号码等)。
“会员账户变更申请书”可在办事处官网“资源下载-业务表格”栏目中下载,也可通过业务系统首页下载。
(4)住院类型为急诊留观的、或单次住院天数超过 90天的。
(5)参加“住院医疗”保障活动,因精神类疾病住院的、或自付(一)达到最高封顶线限额的。
(6)未参加北京市基本医疗保险,但参保“住院津贴”保障活动,需提供会员本人身份证复印件、北京市医院住院收费收据、住院病案首页(需加盖医院病案室专用章)复印件。
4.个人手机端申报理赔的相关问题
(1)职工无法通过 APP、微信小程序申报住院类理赔,主要原因有哪些?
①住院“自付一”金额未超过起付线。
②交易流水号输入错误。如大写字母“O”与数字“0”,大写字母“I”与数字“1”等易输入错误。
③出院后立即申报。职工应在出院后的 30个工作日后使用 APP或微信小程序进行申报。
④职工住院结算时,未使用医保卡,属于全部自费情况的,或后续进行手工报销的。
⑤未投保“住院医疗”或“住院津贴”的。
⑥所在单位工会已通过互助保障业务系统为职工申报理赔。
⑦属于医保异地结算的。
(2)如何通过 APP、微信小程序查询理赔进度?
①APP—“互助保障”模块 —“个人理赔申报”—“理赔进度”—“申报明细”中可查询。
②微信小程序—“理赔申请”—“理赔进度”—“申报明细”中可查询。
(3)查询理赔进度时,显示“审核中”或“银行受理中”,是什么原因?
职工提交的理赔申请受理后,原则上 10个工作日到账,建议职工及时关注短信提示情况。
(4)如何通过APP、微信小程序查询理赔金额?
①APP—“互助保障”模块 —“个人理赔申报”—“理赔进度”—“支付成功”中可查询。
②微信小程序—“理赔申请”—“理赔进度”—“支付成功”中可查询。
5.温馨提示
(1)住院类保障活动保障期为一年。
(2)首次(或非续保期内)参加本活动的职工,保单生效后的 30 日(含)内,不享受保障待遇。
(3)以医疗费用专用收据上的出院日期为准,两年内不向办事处提交互助金申领手续的,视同为放弃申请互助金的权利。